Inschrijfformulier

Heeft u vragen?

Wij helpen u graag met het invullen van het formulier.

(0255) 57 70 91
Contact
Nieuwsbrieven
  • Gegevens van Kind

    Voornamen (*)

    Achternaam (*)

    Geslacht (*)
    MeisjeJongen

    Roepnaam (*)

    Geboortedatum (*)

    Burgerservicenummer (*)

    Plaatsingsdatum (*)

    Gewenste dagen (*)
    MaandagDinsdagWoensdagDonderdagVrijdag

    Gegevens van Ouder / Verzorger 1

    Achternaam (*)

    Voornamen (*)

    Adres (*)

    Postcode en Plaats (*)

    Telefoon (*)

    E-mail adres (*)

    Geboortedatum (*)

    Burgerservicenummer (*)

    Nationaliteit (*)

    Gegevens van Ouder / Verzorger 2

    Achternaam

    Voornamen

    Adres

    Postcode en Plaats

    Telefoon

    E-mail adres

    Geboortedatum (*)

    Burgerservicenummer

    Nationaliteit

    Medische gegevens

    Naam Huisarts (*)

    Telefoon huisarts (*)

    Ziektekostenverzekering (*)

    Polisnummer (*)

    Medische achtergrond

    Allergiën

    Medicijngebruik

    Inenting volgens schema

    In geval van nood

    Naam contactpersoon (*)

    Relatie tot het kind (*)

    Telefoon(*)

    E-mail adres(*)

    Toestemming

    Uitstapjes (*)

    Publicatie van Foto's op onze website, nieuwsbrieven, Facebook pagina etc.(*)

    Bijzonderheden

    Belangrijk om te weten

    Uw gegevens worden strikt vertrouwelijk behandeld en, behoudens bij de wet vastgelegde uitzonderingen, niet zonder uw toestemming aan derden verstrekt. Kinderdagverblijf Dolletje Fijn is niet aansprakelijk voor de gevolgen van onjuiste of onvolledige verstrekking van informatie door ouders/verzorgers.
    De ouder/verzorger verklaart zich met ondertekening tevens akkoord met de inhoud van de bijgevoegde informatiefolder en prijslijst.

    Handtekening Ouders / Verzorgers